Gavino Maciocco: Zdravstvo bez zaštitnika

Zdravstveni sustav Velike Britanije uvelike se oslanja na rad primarne zdravstvene zaštite, a pogotovo na obiteljske liječnike – čija je funkcija u održavanju sustava nemjerljiva. Unatoč brojnim pokazateljima o pozitivnim učincima dobro organizirane primarne zdravstvene zaštite, čini se da Veliku Britaniju očekuju reforme koje će njenu ulogu minimizirati, a pacijente predati u ruke privatnih pružatelja zdravstvene zaštite. O tim najavama, ali i o važnosti primarne zdravstvene zaštite općenito, piše talijanski liječnik i stručnjak javnog zdravstva Gavino Maciocco.

Pojam gatekeepera[1] u zdravstvu koristi se radi opisivanja funkcije obiteljskih liječnika, koji nakon obrade pacijenta procjenjuju može li se na njegove probleme odgovoriti na ovoj razini zdravstvene zaštite ili ga je potrebno uputiti na više razine sustava. Gatekeeping je u britanski zdravstveni sustav uveden nakon Dawsonovog izvještaja, otprilike 1920. godine, kada je ujedno razrađena organizacija sustava na tri razine. Već tada je u primarnoj zdravstvenoj zaštiti glavna uloga dodijeljena obiteljskom liječniku (General Practitioner, GP), koji je trebao prepoznati one pacijente koje treba uputiti na sekundarnu i tercijarnu razinu zaštite.

Ta je premisa u Sjedinjenim Američkim Državama razrađena krajem 60ih godina prošlog stoljeća, kada je tamo oformljena primarna zdravstvena zaštita (s obiteljskom medicinom) kao akademska disciplina. Za taj iskorak zaslužna je grupa liječnika-vizionara, koji su bili uvjereni da je dominantnom modelu specijalističke medicine nužno suprotstaviti alternativni, bio-psiho-socijalni model zdravstva. Kako bi došlo do željenih promjena, ovi liječnici su razradili nekoliko točaka koje bi obiteljska medicina trebala zadovoljavati:

1. Svakom pacijentu osigurati liječnika koji će biti njegova točka ulaska u sustav
2. Pružati cjelokupnu zaštitu: dijagnostiku, preventivu i generalnu kurativnu zaštitu
3. Osigurati kontinuiranu odgovornost spram pacijenta – što uključuje i koordinaciju različitih službi – kako bi se osigurala efikasnost zdravstvene zaštite
4. Voditi računa o potrebama pojedinca, imajući pritom na umu probleme i potrebe zajednice
5. Pružati zdravstvenu zaštitu koja je primjerena fizičkim, psihološkim i društvenim potrebama pacijenta u kontekstu obitelji i zajednice

Važnost primarne zdravstvene zaštite prepoznata je potom i Deklaracijom Svjetske zdravstvene organizacije iz Alma Ate (1978.), prema kojoj je primarna zdravstvena zaštita:

Esencijalna zd­ravstvena zaštita, zasnovana na praktičnim, znanstveno provjerenim i društveno prihvatljivim metod­ama i tehnologiji, opće pristupačna pojed­incima i obiteljima u zajed­nici uz njihovo puno sudjelovanje, po cije­ni koju ta zajed­nica i država mogu podnijeti u svakoj fazi svog razvoja, u d­uhu oslanjanja na vlastite mogućnosti i samo­od­lučivanje. Ona istovremeno pred­­stavlja integralni d­io zdravstvenog sustava zemlje i sveukupnog socijalnog i ekonomskog razvoja zajed­nice, čija je središnja funkcija i glavno žarište. Ona je prva razina kontakta pojed­inca, obitelji i zajed­nice sa nacionalnim zd­ravstvenim sustavom, približavajući zdravstvenu zašti­tu što je moguće više mjestu gd­je ljud­i žive i rad­e, konstituirajući prvi element u kontinuiranom procesu zd­ravstve­ne zaštite.

Ovakav model primarne zdravstvene zaštite i pojam gatekeepera najviše su zaživjeli u zdravstvenim sustavima organiziranima prema Beveridgeovom modelu, tj. oni zdravstveni sustav financiraju kroz porezna izdvajanja. Među ostalima, u te zemlje tada su se ubrajali Velika Britanija, Irska, skandinavske zemlje, Kanada, Australija, Novi Zeland, Italija i Španjolska. U tim sustavima, uloga obiteljskih liječnika nije bila ona skretničara, već su oni bili ti koji snose najveću odgovornost za zdravlje svojih pacijenata, vode računa o praktičnoj organizaciji zdravstvene zaštite na ovoj razini te osiguravaju kontinuitet zaštite.

Zahvaljujući Barbari Starfield i njenim suradnicima sa Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, objavljene su podrobne studije o utjecaju primarne zadravstvene zaštite na kvalitetu socijalne zaštite i općenito kvalitetu života na nivou SAD-a i na međunarodnoj razini[2][3]. Podaci koji se odnose na period između 1970. i 2000. godine pokazuju da primarna zdravstvena zaštita pomaže u prevenciji bolesti, smanjivanju mortaliteta i osiguravanju barem minimalne zdravstvene skrbi za sve grupe populacije. Drugim riječima, što je primarna zdravstvena zaštita jača, kako u kvantitativnom, tako i u kvalitativnom smislu, to su manji opći mortalitet, prijevremena smrtnost i stopa smrtnosti povezana s astmom, upalom pluća te kardiovaskularnim bolestima, pokazali su Starfield i suradnici.

I istraživanja novijeg datuma potvrdila su te rezultate, posebno kada su u pitanju inovativni modeli zdravstvene zaštite na primarnoj razini, poput Chronic Care Model (model skrbi za osobe s kroničnim bolestima). Primarna zdravstvena zaštita funkcionira – smanjuje stopu smrtnosti, hospitalizacije i troškove liječenja – ali samo ukoliko se kontinuirano razvija i prilagođava novim uvjetima, kao što je pokazalo istraživanje Chrisa Hama[4]. Noviteti na ovom polju uključuju organizaciju multidisciplinarnih timova (liječnika obiteljske medicine, medicinskih sestara i specijalista), proaktivni pristup (tzv. zdravstvo s inicijativom), davanje prednosti preventivnoj zaštiti i zdravstvenom obrazovanju pacijenata te naglašavanje suradnje različitih službi i kontinuiteta zdravstvene zaštite.

I u ovom kontekstu, opažanja Barbare Starfield predstavljaju dobru ilustraciju, pogotovo kada govorimo o jednom od ključnih aspekat skrbi za oboljele od kroničnih bolesti, komorbiditetu. U jednom od svojih najnovijih članaka, Starfield kaže da su nam:

…potrebne smjernice koje u središtu imaju ljude, a ne bolesti. Trenutno jedino liječnici obiteljske medicine mogu shvatiti u čemu je problem s aktualnim sustavom, jer se oni ne bave pojedinim organima, kao što to čine specijalisti, i zato što se u praksi svakodnevno susreću s pacijentima koji traže cjelovit pristup svojim problemima. Upravo je to razlog zašto bi obiteljski liječnici trebali biti prvi koji će braniti sustav utemeljen na primarnoj zdravstvenoj zaštiti: primarna zdravstvena zaštita je naša jedina šansa za ostvarivanje zdravstvenih sustava u kojima smo svi ravnopravni. Obiteljski liječnici imaju još jedan zadatak, a to je upozoriti na opasnost vertikalnog pružanja zdravstvene zaštite, prema principu “bolest-po-bolest”. Došlo je vrijeme da obiteljski liječnici preuzmu inicijativu i zdravstvenu zaštitu počnu pružati tamo gdje je ona najpotrebnija, kako bi se sustav oblikovao oko pacijenata, a ne oko bolesti. Sve to nije ispravno samo iz biološke perspektive, već je efektivnije, efikasnije, sigurnije i ravnopravnije od trenutnog zdravstvenog sustava.[5]

Na sličnom tragu kreću se i razmišljanja Atula Gawande, kirurga i predavača na Harvard Medical School, koji je narativnim pristupom opisao primarnu zdravstvenu zaštitu iz perspektive liječnika iz drugog polja. “Obiteljski liječnici iz kvarta Jamaica Plain koriste se jednim oblikom inkrementalne metode”, piše Gawande o radu lokalne grupe radnika obiteljske medicine u zajednici. “Oni prate zdravlje pacijenta kroz vrijeme, čak i kroz cijeli život. Sve njihove preporuke su privremene i često se prilagođavaju trenutku. Liječnici problem pacijenta sagledavaju imajući na umu njegov osobni život, obiteljsku situaciju, prehranu, razine stresa kojem je izložen i isprepletenost svih navedenih faktora. Rezultati njihovog rada nam pokazuju kako u medicini uspjeh nije određen trenutačnim pobjedama, iako i one imaju određenu važnost. Suprotno tome, uspjeh je određen nizom gradualnih pomaka koji omogućuju dugotrajan napredak.”

Svjetska zdravstvena organizacija 2002. godine objavila je dokument “Innovative Care for Chronic Conditions: Building Blocks for Action”, koji potiče uvođenje Chronic Care modela u zdravstvene sustave. Britanski zdravstveni sustav među prvima je prihvatio taj model tako što je osmislio Quality and Outcomes Framework (QOF), vlastiti model liječenja kroničnih bolesti, i uključio ga u ugovore s obiteljskim liječnicima potpisane 2004. godine. U istom razdoblju, mnoge su države, od Kanade do Brazila, prihvatile Chronic Care Model, čime je osnažena primarna zdravstvena zaštita. Čak i Njemačka, čiji zdravstveni sustav ne počiva na strukturiranoj primarnoj zdravstvenoj zaštiti i ne prepoznaje obiteljske liječnike u funkciji gatekeepera, prihvatila je Chronic Care Model tako što je uvela pojam “liječnika od povjerenja”, koji osigurava kontinuitet njege i praktički se ponaša kao obiteljski liječnik iz prethodnih primjera. S druge strane, Italija je čak do 2016. godine odugovlačila prije nego što je – s izuzetno malo entuzijazma – donesen Nacionalni plan za kronične bolesti[6].

Engleski zdravstveni sustav velikim je dijelom zaslužan za razvoj primarne zdravstvene zaštite i uloge obiteljskog liječnika kakvog danas poznajemo. Upravo je zdravstveni sustav u Velikoj Britaniji među prvima uveo inovativne metode skrbi za oboljele od kroničnih bolesti i promovirao aktivnu ulogu pacijenta u procesu liječenja. Međutim, Engleska je danas mjesto gdje svjedočimo jačanju vala koji bi mogao pomesti sve ono što je kroz više od jednog stoljeća izgrađeno na polju primarne zdravstvene zaštite – i to ne samo u Engleskoj.

U dolu tog vala nalazi se činjenica da ovako oblikovana primarna zdravstvena zaštita, uključujući nove modele poput Chronic Care Modela, onemogućava širenje ideje tržišta u zdravstvu i posljedičnu komercijalizaciju zdravlja. Zbog toga, aktualna konzervativna vlada Velike Britanije uskoro planira provesti tri poteza:

• Ukinuti Quality and Outcomes Framework. U planskom dokumentu iz marta 2017. godine[7], bez puno objašnjenja odlučeno je kako se taj model intervencije više neće provoditi.
•  Otvoriti vrata poduzeću Babylon, koje administrira online sustav “GP at Hand”. Od novembra 2017. godine, “GP at Hand” je – u suradnji s NHS-om – dostupan na području Londona, s tendencijom širenja na ostatak Engleske. Servis omogućava pacijentima da rezerviraju sastanak s liječnikom u nekoliko sekundi i m-savjetovanje s liječnikom unutar dva sata od rezervacije. Servis je besplatan za sve one koji se odluče svog obiteljskog liječnika zamijeniti “GP at Hand”, u kojem slučaju NHS plaća Babylonu za skrb o tim pacijentima, zakidajući tako javni sustav primarne zdravstvene zaštite.
• Provesti reforme zdravstva koje će de facto izbaciti primarnu zdravstvenu zaštitu iz strukture sustava. Jedna su opcija Primary and Acute Care Systems (PACS), oblik integracije zdravstvenih službi na regionalnoj razini u kojem su obiteljski liječnici podređeni bolničkima. Drugu opciju predstavljaju Accountable Care Organizations (ACOs), u kojima se organizacija zdravstvene zaštite za određeno područje povjerava privatnim pružateljima zdravstvene zaštite[8].

1. Dosl. čuvar ulaza
2. Macinko J, Starfield S, Shi L. The Contribution of Primary Care Systems to Health Outcomes within Organization for Economic Cooperation and Development (OECD) Countries, 1970–1998. HSR: Health Services Research 2003; 38(3):831-65.
3. Starfield S, Shi L, Macinko J. Contribution of Primary Care to Health Systems and Health. The Milbank Quarterly 2005; 83(3):457–502
4. Ham C. The ten characteristics of the high-performing chronic care system [PDF: 285 Kb]. Health Economics, Policy and Law 2010; 5: 71–90.
5. Starfield B. The hidden inequity in health care. [PDF: 150Kb ] International Journal for Equity in Health 2011, 10:15
6. Piano nazionale cronicità [PDF: 3,8 Mb]
7. NHS. Next steps on the NHS five years forward view, March 2017. P. 21.
8. Ham C. Making sense of integrated care systems, integrated care partnership and accountable care organizations in the NHS in England. The Kings Fund, 20.02.2018.

Izvor naslovne fotografije: Salute internazionale

Prijevod: Ana Vračar Radnička prava