Ljubljana, oko 1950: Fotografija dečije bolničke sobe sa mladom lekarkom koja proverava puls dečaku. Foto: Shutterstock
Za mnoge Jugoslovene danas su prve asocijacije na jugoslovenski zdravstveni sistem besplatne zdravstvene usluge i autoritet zdravstvenih radnika.
Piše: Predrag Đurić
Sve češće se, posebno među starijim građanima koji imaju i lično iskustvo, spominje sistem zdravstvene zaštite koji je postojao u socijalističkoj Jugoslaviji i sa nostalgijom se navodi kvalitet tog sistema, dostupnost zdravstvene zaštite i besplatne usluge – sve za svakoga
Neretko smo u prilici da čujemo da mnogi građani na vrhu liste životnih prioriteta stavljaju zdravlje. Možda je ovakva pojava manje rezultat višedecenijskih nastojanja zdravstvene politike da se napravi odmak od tradicionalnog poimanja zdravlja kao odsustva bolesti i da se približi stanju potpunog fizičkog, psihičkog i društvenog blagostanja, odnosno napora koji se ulažu kroz promociju zdravlja, a većim delom snažnim kampanjama „zdravstvenih industrija“, odnosno onih privrednih subjekata koji zarađuju na brizi o zdravlju (recimo fintes industrija, suplementi, industrija hrane i pića, turizam, itd.), kao i pogubnih posledica kapitalizma u kojem ima mesta samo za zdrave (gde je zdravlje uslov za rad) i prinude na praktično doživotni rad (povećanjem starosne granice za odlazak u penziju) i otežanog ili onemogućenog lečenja za sve osim za privilegovani sloj bogatih i moćnih. Ovome treba dodati i sve viši nivo formalne obrazovanosti stanovništva, kao i laku dostupnost informacija, što nije bio slučaj u nedavnoj prošlosti.
Pandemija kovida-19 razotkrila je stanje u zdravstvu, kao i prioritete vlasti, koji su najčešće bili usmereni ka očuvanju interesa krupnog kapitala, političke moći i uticaja, a tek nakon toga na zdravlje stanovništva. Pandemija je, takođe, mnoge mlade osobe, koje inače nisu previše bile zabrinute za sopstveno zdravlje, prisilila da koriste zdravstvenu zaštitu i suoče se sa brojnim ograničenjima. Nedostupnost zdravstvene zaštite u državnom vlasništvu primorao je mnoge građane ili da se sami suoče sa svojim zdravstvenim problemima, da odlože dijagnostiku i lečenje, ili da zdravstvene usluge potraže u ustanovama privatne zdravstvene zaštite. I zaista, privatna zdravstvena zaštita doživela je izuzetnu ekspanziju tokom poslednjih godina, ne i nužno sa kvalitetom koji bi prevazilazio onaj u državnom sektoru, ali svakako sa mnogo lakšom dostupnošću, što je često ključno za uspeh zdravstvenih usluga.
Kao rezultat svega navedenog, ali i brojnih drugih faktora, sve češće se, posebno među starijim građanima koji imaju i lično iskustvo, spominje sistem zdravstvene zaštite koji je postojao u socijalističkoj Jugoslaviji i sa nostalgijom se navodi kvalitet tog sistema, dostupnost zdravstvene zaštite i besplatne usluge – sve za svakoga. I, zaista, jugoslovenski zdravstveni sistem je pobuđivao i značajnu međunarodnu pažnju, naročito tokom sedamdesetih i osamdesetih godina 20. veka, jer je po nekim svojim karakteristikama bio avangardan.
Zdravstvo kakvo danas poznajemo je kratkog veka i svoje osnovne obrise počeo je da dobija tek pod uticajem prosvetiteljstva i francuske buržoaske revolucije. Upravo u Parizu tokom prvih decenija nakon revolucije, a zatim i u nemačkim državicama, Velikoj Britaniji i, nešto kasnije, SAD, rađala se moderna medicina. Tad još uvek ni približno moderna u savremenom smislu, ali ipak sa velikim otklonom od hiljadugodišnje tradicije galenske medicine. XIX vek je u svakom smislu bio revolucionaran za medicinu, a čudesna otkrića nastavila su se, i to ubrzano, u XX veku. Nizak nivo tehnoloških dostignuća u medicini prve polovine XIX veka, kao i tek narastajuća skromna znanja, te odsustvo svesti o medicinskoj etici i ljudskim pravima, činili su takvu medicinu ne previše skupom s jedne strane, a odsustvo komercijalnog aspekta medicine svodili su je na humanitarno/palijativni rad. Sveopšta svest o zdravstvenim potrebama koje su isključivo vezane za suočenje sa zdravstvenim tegobama i bolešću (dakle, bez svesti o neophodnosti prevencije, ranog otkrivanja, brige o zdravlju), kao i uske terapeutske mogućnosti uslovile su i nizak stepen zahteva za zdravstvenom zaštitom.
Nagli razvoj medicinske nauke i saznanja, kao i mogućnosti dijagnostike i lečenja, doveli su do sve intenzivnijih zahteva za zdravstvenom zaštitom i, uz komercijalizaciju medicine, vremenom i do njene sve manje dostupnosti. S tim u vezi, tokom druge polovine XIX veka, javljaju se i prvi pokušaji da se, sad već nešto sofisticiranija zdravstvena zaštita, učini dostupnom i onim građanima koji ne mogu da je plate iz svog džepa. Prvi takvi pokušaji, kroz tzv. zdravstveno osiguranje, sežu u Prusiju i, zatim, u Bizmarkovu Nemačku, ali uključuju samo zaposlene u određenim profesijama. I dok je s jedne strane postojanje zdravstvenog osiguranja rezultat radničke solidarnosti (te se stoga i odnosio prvenstveno na radnike), drugi razlog za dalje proširivanje pokrivenosti zdravstvenim osiguranjem treba tražiti i u narastajućem imperijalizmu, odnosno potrebi vladajuće klase da osigura dovoljan broj zdravih regruta za česte ratove – veliki broj siromašnih mladića nije prolazio zdravstvene preglede za regrutaciju.
Iz svega navedenog ne iznenađuje da su se prvi pokušaji organizovane zdravstvene zaštite, pa i zdravstvenog osiguranja, javili u jugoslovenskim zemljama u okviru Austro-Ugarske. Stvaranje Jugoslavije 1918. godine predstavljalo je i stvaranje zemlje sa ogromnim nejednakostima, koje ni naredne 73 godine zajedničkog života nisu uspele da eliminišu (i verovatno su značajno doprinele i samom raspadu zemlje), uz siromašno stanovništvo sa izuzetno niskim nivoom obrazovanja. Prvi svetski rat je takođe ostavio strašne zdravstvene posledice (spomenimo samo epidemiju tifusa u Srbiji i pandemiju gripa, tzv. „španske groznice“, koji su odneli na hiljade života, uz veliki broj poginulih i invalida). Centralna figura u međuratnoj Jugoslaviji u oblasti zdravstva bio je Andrija Štampar, načelnik u Ministarstvu zdravlja od 1919. do 1931. godine, koji se zalagao za pružanje zdravstvene zaštite u zajednici. Njegovom zaslugom otvoreno je oko 250 zdravstvenih ustanova širom zemlje, a mnoge od njih su bile zdravstvene stanice u ruralnim oblastima. Zbog sukoba sa diktaturom kralja Aleksandra odlazi u inostranstvo i dokazuje se kao međunarodni stručnjak, da bi se posle oslobođenja zemlje vratio.
Razvoj zdravstvenog sistema u socijalističkoj Jugoslaviji bio je zasnovan na iskustvima između dva svetska rata, na prvom mestu nejednakostima u društvu, posebno obespravljenosti radničke klase i terora krupnog kapitala, ali i iskustvima iz Drugog svetskog rata, tokom kojeg se veliki broj lekara priključio narodnooslobodilačkoj borbi i formirao sanitetsku službu NOB (više od 3000 lekara, među kojima preko 200 stranih državljana, najviše Italijana i Rusa, i blizu 2000 studenata medicine, od kojih je poginulo blizu 10% lekara i oko 20% studenata medicine). Zdravstvena zaštita dostupna za sve bila je jedan od prioriteta nove vlasti i, sledeći Štamparov koncept, trebalo je da se sprovodi prvenstveno kroz ustanove primarne zdravstvene zaštite u zajednici. Ali, mlada socijalistička država suočila se sa enormnim problemima tokom prvih godina svog postojanja.
Ionako mali broj lekara dodatno je smanjen usled posledica Drugog svetskog rata, pa je tako 1945. godine jedan lekar dolazio na 10.000 Jugoslovena. Usled rata, kao i godina međunarodne izolacije nakon rata, većina njih nije bila u toku sa najnovijim dostignućima medicine. Posebno se isticao problem nedostatka srednjeg medicinskog kadra – pre rata ovu delatnost u značajnom procentu sprovodile su pripadnice različitih redova katoličke crkve. Pet godina nakon završetka rata, bilo je svega 4000 zdravstvenih radnika u Jugoslaviji, uprkos intenzivnim naporima uloženim na razvijanje kadra.
Uoči rata, jedan bolnički krevet dolazio je na 10.000 stanovnika, a usled razaranja još više je smanjen do kraja rata – mnoge bolnice bile su uništene ili značajno oštećene. Većina bolnica bile su zapravo vojne bolnice, a medicinsko osoblje – pripadnici vojske. Opremljenost bolnica bila je minimalna, kao i dostupnost dijagnostičkog materijala i lekova. Ekstremno siromaštvo i visoka učestalost nepismenosti i zdravstvene neprosvećenosti, nasleđeni iz međuratnog perioda, tokom rata još su se više pogoršali i rezultovali pothranjenošću i učestalim zaraznim bolestima. Jedino čega nije nedostajalo u poratnim godinama bio je nezabeležen entuzijazam zdravstvenih radnika i stanovništva uopšte.
Tokom prvih nekoliko godina nakon završetka rata zdravstvena zaštita u Jugoslaviji dobrim delom se razvijala pod uticajem sovjetskog. Tek je raskid sa staljinizmom doveo do okretanja Zapadu (a uključivao je, sem materijalne pomoći, obuku osoblja kako od zapadnih instruktora-lekara u Jugoslaviji, tako i obuku Jugoslovena u zapadnim zemljama), a ubrzo i do razvitka modela zdravstvene zaštite za koju su vlasti tvrdile da je jugoslavenski specifikum.
Već 1946. godine donet je zakon koji je obezbedio zdravstveno osiguranje pojedinim kategorijama stanovništva (radnici, državni službenici i funkcioneri), čime je 12% stanovništva bilo pokriveno, da bi novim zakonom usvojenim 1950. godine, koji je uveo nove kategorije, posebno članove porodice, obuhvat proširen. Međutim, pod uticajem sovjetskog nasleđa, poljoprivrednici nisu bili pokriveni zdravstvenim osiguranjem sve do 1959. godine.
Sledeći Štamparove ideje (po završetku rata vratio se iz internacije i postao jedna od vodećih figura novoosnovane Svetske zdravstvene organizacije), zdravstvena zaštita se pedesetih godina intenzivno razvijala kroz osnivanje domova zdravlja i zdravstvenih stanica (do 1988. formirano je 450 domova zdravlja i 2550 zdravstvenih stanica), kao nosilaca primarne zdravstvene zaštite (uključujući i zdravstvenu zaštitu predškolske i školske dece, žena i radnika, laboratorijsku, radiološku, higijensku i epidemiološku službu). Sve do danas, uprkos povremenim pritiscima, opstaje ovaj model zdravstvene zaštite. Od 1958. godine privatna praksa je, uz manje izuzetke, bila zabranjena.
Ogromno iskustvo stečeno u narodnooslobodilačkoj borbi vezano za prevenciju i, naročito, suzbijanje zaraznih bolesti, poslužilo je kao osnova za preventivno delovanje i u miru, što je dovelo do eliminacije ili izrazitog snižavanja učestalosti najvažnijih zaraznih bolesti – malarije, trbušnog i pegavog tifusa, itd, a moćni rezultati vakcinacije, koja se intenzivno uvodila u rutinsku primenu nakon rata, do fenomenalnih rezultata u borbi protiv besnila, dečje paralize, difterije, velikog kašlja i drugih. Jugoslavija je ubrzo postala jedan od najuglednijih proizvođača vakcine u svetu. Farmaceutska industrija je, takođe, doživela veliku ekspanziju.
Zdravlje stanovništva nije samo posledica delovanja zdravstvenog sistema, već i brojnih drugih segmenata društva. Tako je u poratnom periodu došlo do ekspanzije obrazovanja, izgradnje infrastrukture, povećane dostupnosti ispravne vode za piće i otklanjanja otpadnih materija, kvalitetnije ishrane (i uopšte povećanja životnog standarda), mogućnosti za kvalitetno ispunjenje slobodnog vremena, dostupnosti besplatnog ili finansijski veoma povoljnog rekreativnog odmora za radnike i decu, rasprostranjenosti besplatnog bavljenja sportom i kulturom i sveopšte prisutnosti smislenosti života i uključenosti građana u društveni život.
Nekoliko pokazatelja najbolje ilustruje izuzetna dostignuća jugoslovenskog zdravstva. Do 1978. godine zdravstvenim osiguranjem je obuhvaćeno 82% stanovništva. Broj lekara u 1987. godini iznosio je 47.869, a broj bolničkih postelja porastao je na 142.427. Stopa smrtnosti novorođenčadi iznosila je svega jednu četvrtinu predratne. Očekivano trajanje života na rođenju poraslo je između 1950. i 1991. za 15,5 godina (muškarci), odnosno 18,8 godina (žene). Broj medicinskih fakulteta porastao je sa predratna 3 na 11.
Specifičnost jugoslovenskog zdravstva ogledala se ne samo u njegovoj organizaciji, već i u finansiranju. Ustavom iz 1974. godine definisano je osnivanje samoupravnih interesnih zajednica (SIZ) na lokalnom nivou (najčešće međuopštinskom). SIZ-ovi su imali ulogu finansiranja zdravstvene zaštite. Zaposleni su izdvajali oko 8% svoje bruto zarade za zdravstvenu zaštitu (danas 10%), što je, uz doprinose poslodavaca, bio osnovni izvor finansiranja zdravstvene zaštite. Tako je i danas, uz razliku što su lični izdaci građana za zdravstvo u Jugoslaviji 1986. godine činili ispod 3% ukupnih izdataka za zdravstvo, dok su u Srbiji u 2019. godini (poslednji dostupni podaci) lični izdaci činili preko 37% svih izdataka za zdravstvo. Kroz model samoupravljanja, prisutan još od pedesetih godina, a formalizovan tokom sedamdesetih, zaposlenima u zdravstvu data je mogućnost da utiču na upravljanje zdravstvenih ustanova, a korisnici usluga – građani takođe su imali, makar formalno, značajnu ulogu u upravljanju.
Nakon naglog progresa koji se javio u gotovo svim segmentima društva, pa i u zdravstvu i uopšte zdravlju građana, šezdesetih godina dolazi do stagnacije, a sedamdesetih i do opadanja u postignutim rezultatima, što je postalo posebno izraženo tokom poslednje decenije pred raspad Jugoslavije. Primera radi, izdvajanja za zdravstvo pala su sa 7,1% bruto nacionalnog prihoda u 1969. na 5,7% u 1975. i na 3,95% u 1986. godini. Očekivano trajanje života za muškarce i žene u uzrastu od 65 godina i više od 1950. do 1991. povećalo se svega za 1,1 odnosno 2,2 godine (0,3 i 0,4 godine za osobe uzrasta 85 i više godina), pri čemu je porast prvenstveno zabeležen tokom pedesetih godina XX veka.
Poseban problem koji se javio u Jugoslaviji šezdesetih godina i nakon toga je nastavio da bude sve upečatljiviji, bio je vezan za zdravstveni kadar. Intenzivno školovanje, koje je krenulo posle rata i imalo cilj da nadomesti nedostatak u kadru, dovelo je, u uslovima narastajuće ekonomske krize i smanjenja izdavanja za zdravstvo, do viška zaposlenih (iako su potrebe za zdravstvenim uslugama rasle) i sledstvenih intenzivnih migracija u inostranstvo. Paradoksalno, ova pojava je bila praćena manjkom lekara, posebno u ruralnim sredinama, što je sedamdesetih postao gorući problem zdravstva. Neki od najvažnijih uzroka nepopularnosti rada u seoskoj sredini bili su preopterećenost poslom, manja mogućnost za stručno usavršavanje, lošiji kvalitet zdravstvenih ustanova i mogućnosti školovanja za decu lekara. Identičan problem prisutan je i danas, sem možda, zbog izrazite depopulacije sela, preopterećenosti u nekim seoskim sredinama. Između 1965. i 1970. godine trećina onih koji su završili medicinski fakultet potražila je posao u inostranstvu.
Dodajmo navedenom i problem medicinske edukacije, koja je bila prevashodno klinička i nedovoljno preventivna, kao i relativno niske zarade zaposlenih u zdravstvu, te prevagu u broju lekara specijalista naspram doktora medicine („lekara opšte prakse“).
Sedamdesete godine su, dakle, bile obeležene formalizovanjem avangardnog pristupa, koji je samoupravljanju pridodao dalju decentralizaciju, dajući veća ovlašćenja na prvom mestu opštinama, a zatim i pokrajinama i republikama, sve na putu proklamovanog cilja koji je trebalo da se ostvari potpunim prenosom vlasti na radnike/građane i sledstvenim odumiranjem države. Nažalost, ovakav civilizacijski iskorak dešavao se u vreme narastajuće ekonomske i političke krize i izmenjenih međunarodnih odnosa i mnogi predviđeni koraci ostajali su često samo formalni (recimo decentralizacija do nivoa opština narušena intenzivnim mešanjem republičkih organa), a u uslovima intenzivne (međunarodne) društveno-političke dinamike, mnogim građanima nejasni i zamagljeni opadanjem životnog standarda.
Trideset i dve godine nakon raspada Jugoslavije pruža nam mogućnost da sagledamo jugoslavenski zdravstveni sistem sa vremenske distance i kroz nova iskustva kako u post-jugoslovenskim zemljama, tako i globalno. Jugoslovenski zdravstveni, ali i politički sistem, posebno onaj koji je definisan ustavnom iz 1974. godine, i dalje se mogu smatrati avangardnim i za današnje standarde. Štaviše, poslednje decenije pre su dovele do nazadovanja u organizaciji zdravstvene zaštite i njene dostupnosti, kao posledica promene državnog uređenja, napuštanja socijalizma i društvene svojine, izražene centralizacije i daljeg isključivanja građana iz društvenog i političkog života.
Za mnoge Jugoslovene danas su prve asocijacije na jugoslovenski zdravstveni sistem besplatne zdravstvene usluge i autoritet zdravstvenih radnika. Nažalost, suviše kratko vreme i breme ekonomskih i društveno-političkih problema bacili su senku na značaj decentralizacije, uključivanja građana i zdravstvenih radnika u upravljanje zdravstvenim ustanovama i zdravstvom uopšte. Društvo je zamenjeno državom, pluralizam u planiranju, odlučivanju i upravljanju apsolutnom vlašću Ministarstva zdravlja, a decentralizovano finansiranje kroz samoupravne interesne zajednice kojim su rukovodili građani i zdravstveni radnici nedodirljivim Republičkim fondom za zdravstveno osiguranje.
Sa druge strane, svetska ekonomska kriza 2008, pandemija kovida-19 i postpandemijski period, tokom kojih sve slabosti zdravstvenog sistema dolaze do izražaja, nameću intenzivno promišljanje novog i pravednijeg zdravstvenog sistema. Takav sistem može mnogo da nauči i preuzme iz jugoslovenskog – ako su domovi zdravlja kao osnovne jedinice preživeli, svoju renesansu bi morali da dožive i decentralizacija i građansko učešće i učešće zdravstvenih radnika u planiranju, odlučivanju, upravljanju, nadzoru i evaluaciji zdravstvene zaštite. Problemi nedostatka kadra i zapostavljenost ruralnih sredina nisu nestali, možda su još izraženiji i zahtevaju hrabra i avangardna rešenja, o kojima smo već više puta pisali na drugom mestu. Međutim, danas je očigledno da se uspešan i pravičan zdravstveni sistem može samo graditi u istinski demokratskim, decentralizovanim društvima, kroz učešće osvešćenih i osnaženih građana.